我國老年化程度不斷加劇，對于老年糖尿病管理的需求也呈增長趨勢，如何根據老年糖尿病患者具有并發(fā)癥和（或）合并癥多、癥狀不典型、低血糖風險高、患者自我管理能力差等特點，在血糖管理手段和目標制定、藥物選擇原則等方面提出更加精細化的診治管理和指導，以改善老年糖尿病患者的臨床預后，延緩老年糖尿病患者的病程進展，全面改善其生活質量。

最新發(fā)布的《中國老年糖尿病診療指南（2024 版）》解決了這一難題，主要內容也是延續(xù)了2021版指南的主要宗旨，在最新循證證據的基礎上，指導和幫助臨床醫(yī)師對國內老年糖尿病患者進行全方位、全周期的規(guī)范化綜合管理，改善中國老年糖尿病患者的臨床結局。

1.什么是老年糖尿病？

老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者。老年糖尿病患者以T2DM為主，也包含1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和其他類型糖尿病。老年人中新發(fā)T1DM少見，多為隱匿性自身免疫性糖尿?。╨atent autoimmune diabetes in adults，LADA），或是65歲以前診斷的T1DM進入老年階段。

多數老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的“三多一少”（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）癥狀；老年糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥較多，甚至以并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)表現(xiàn)。

由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關，尤其是 68% 的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量減低或糖尿?。ㄗh對初診的老年糖尿病患者進行腫瘤篩查。
   

2.老年糖尿病如何分級預防？

3.老年糖尿病患者健康狀態(tài)綜合評估

老年糖尿病患者健康狀態(tài)個體差異很大，常伴有不同程度的認知功能障礙及復雜的基礎疾病，對老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評估方向，包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living， IADL）、認知功能、精神狀態(tài)、營養(yǎng)情況等多方面，將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級分為 “良好（good health，Group 1）”“中等（intermediate health，Group 2）”和“差（poor health，Group 3）”3個等級。

4.老年糖尿病患者血糖控制目標

通過嚴格控制血糖減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，嚴格血糖控制在一定程度上會增加低血糖風險。低血糖對老年患者危害極大，應盡可能避免。因此，需權衡患者治療方案的獲益風險比，對老年糖尿病患者進行分層管理、施行個體化血糖控制目標尤為重要。    

對健康狀態(tài)差（Group 3）的老年糖尿病患者可適當放寬血糖控制目標，但應遵循以下原則：（1）不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；（2）不因血糖過高而增加感染風險；（3）不因血糖過高而出現(xiàn)高血糖危象。

生活方式干預是老年糖尿病的基礎治療。所有的老年糖尿病患者均應接受生活方式干預。對于一部分健康狀態(tài)良好（Group 1）、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預即可達到預期血糖控制。

營養(yǎng)治療

健康的老年人需每日攝入蛋白質1.0~1.3 g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質1.2~1.5 g/kg，而合并肌少癥或嚴重營養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質 1.5 g/kg。除動物蛋白外，也可選擇優(yōu)質的植物蛋白。

碳水化合物是中國老年糖尿病患者主要的能量來源，監(jiān)測碳水化合物的攝入量是實現(xiàn)血糖目標的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無定論。進食碳水化合物同時攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動，改善血脂水平。膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過量攝入。

應關注患者進食碳水化合物、蛋白質與蔬菜的順序，延后進食碳水化合物時間有助于降低患者的餐后血糖增幅。對于長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應注意補充維生素和礦物質。

運動治療

有氧運動、抗阻訓練以及平衡練習對老年糖尿病患者均有不同層面的獲益。基于現(xiàn)有的證據建議老年人進行多種方式的運動，包括有氧、抗阻、柔韌性和平衡訓練，通過結構化的運動處方和隨機活動的結合來改善健康狀態(tài) 。老年糖尿病患者可根據自身情況增加日常生活中的身體活動（如低強度的家務勞動、庭院活動等），減少靜坐時間，每坐30 min應起身活動1~5 min。

老年T2DM患者應選擇安全、簡便的降糖方案。結合患者健康狀態(tài)綜合評估結果以及相應的血糖控制目標，經過生活方式干預后血糖仍不達標的老年T2DM患者應盡早進行藥物治療。

藥物治療的原則：

（1）優(yōu)先選擇低血糖風險較低的藥物；

（2）選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險；

（3）權衡獲益風險比，避免過度治療；

（4）關注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素；

（5）不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風險高、明顯降低體重的藥物。  

非胰島素：

合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素的老年 T2DM 患者，應首選有 ASCVD 獲益證據的 SGLT2i 或 GLP-1RA。合并心力衰竭或慢性腎臟病（CKD）的老年 T2DM 患者，應首選 SGLT2i；合并 CKD 的老年 T2DM 患者，若患者無法耐受 SGLT2i，也可選擇有 CKD 獲益證據的 GLP-1RA。

7.不同類型老年糖尿病患者用藥路徑

不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖：   

合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖：   

老年 T2DM 患者的胰島素治療路徑圖：          

老年 T2DM 患者短期胰島素治療路徑圖：

8.合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險因素的綜合管理         

血糖

血壓

老年糖尿病患者收縮壓控制目標為 130 mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，以降低心血管疾病風險，但應警惕低血壓風險。降壓藥物首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類，不建議兩者聯(lián)合用藥，鈣通道阻滯劑、利尿劑、β 受體阻滯劑可作為與 ACEI 或 ARB 類聯(lián)用的備選藥物。      

其他

老年糖尿病患者不建議常規(guī)應用阿司匹林進行 ASCVD 的一級預防，建議低劑量（75 ~ 150 mg/d）阿司匹林用于 ASCVD 的二級預防。 鼓勵老年糖尿病患者積極戒煙以降低 ASCVD 風險。老年糖尿病患者的體重管理應兼顧體重指數和身體成分。

圖片來源于：《中國老年糖尿病診療指南（2024 版）》

參考文獻：[1] 國家老年醫(yī)學中心,中國老年糖尿病診療指南(2024年版)[J],中華糖尿病雜志,2024,16(2):147-189