“慢性病已成為我國(guó)居民健康的主要威脅，占總死亡人數(shù)的88%。”近日在京發(fā)布的健康中國(guó)戰(zhàn)略之慢性病綜合管理藍(lán)皮書(shū)（2025年）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“藍(lán)皮書(shū)”）指出了我國(guó)慢性病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

業(yè)內(nèi)專(zhuān)家表示，藍(lán)皮書(shū)的發(fā)布，期望能夠引起社會(huì)各界對(duì)慢性病防控工作的更多關(guān)注和支持，并呼吁進(jìn)一步加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，勇于創(chuàng)新，繼續(xù)共同探索慢性病綜合管理的新路徑、新方法，為實(shí)現(xiàn)2035年建成健康中國(guó)的目標(biāo)貢獻(xiàn)智慧和力量。

藍(lán)皮書(shū)是我國(guó)在慢性病防控領(lǐng)域的重要政策文件之一，其發(fā)布與實(shí)施標(biāo)志著我國(guó)慢性病管理從單一病種防治向多病種綜合管理、從臨床治療向全生命周期健康管理的轉(zhuǎn)變。深耕慢病管理的華廣瑞特，近年來(lái)以“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”為引擎，探索實(shí)踐出了一種全新的智能血糖管理新模式，深度融合門(mén)診、住院、出院、居家全場(chǎng)景全流程血糖管理，實(shí)現(xiàn)了診前、診中、診后場(chǎng)景全覆蓋，不失為慢性病全生命周期健康管理的有益探索。

管理模式轉(zhuǎn)變：“四位一體”貫通，提升慢病管理水平

數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前，我國(guó)心血管疾病患者3.3億人，糖尿病患者1.4億人，以慢阻肺病、哮喘等為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者1億人，這些患者形成龐大的慢病群體。慢病患者如得不到科學(xué)有效的診療與管理，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，給生命健康帶來(lái)威脅。

以糖尿病為例?！吨袊?guó)老年糖尿病診療指南(2024版)》指出，老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群，老年2型糖尿病患者合并高血壓和血脂異常的比例高達(dá)79%。因此，科學(xué)制定臨床診療方案，延緩患者的病情發(fā)展，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者的生活質(zhì)量，成為慢病管理的重要課題。

藍(lán)皮書(shū)對(duì)慢病管理提出了探索方向，即從“單一病種管理”轉(zhuǎn)向“多病種綜合管理”，強(qiáng)調(diào)通過(guò)“三醫(yī)協(xié)同”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)）構(gòu)建基層健康管護(hù)組織，并改革醫(yī)保支付模式以支持綜合防控。例如：依托醫(yī)聯(lián)體強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力，拓展適宜藥品和設(shè)備的覆蓋范圍。

由于我國(guó)一直以來(lái)存在著醫(yī)藥資源發(fā)展不平衡、慢病患者用藥依從性差、線下服務(wù)不足等諸多痛點(diǎn)，導(dǎo)致患者的知曉率、控制率和治療率較低，因此，慢病管理亟待從技術(shù)和管理模式上創(chuàng)新突破。  

近年來(lái)，華廣瑞特為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與糖尿病患量身打造的“全方位智能血糖管理系統(tǒng)”，以信息化建設(shè)為支撐點(diǎn)，建立起了“三級(jí)醫(yī)院糖尿病診療中心+二級(jí)區(qū)級(jí)醫(yī)院+基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)+家庭醫(yī)生”糖尿病一體化管理模式（即“四位一體”模式），打通了“市-區(qū)-社區(qū)”三級(jí)服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，助力糖尿病分級(jí)診療工作的切實(shí)落地，提升了區(qū)域慢性病服務(wù)管理水平。

技術(shù)創(chuàng)新突圍：院內(nèi)院外齊發(fā)力，實(shí)現(xiàn)智能血糖管理

藍(lán)皮書(shū)提出，利用信息化手段優(yōu)化慢性病篩查與管理，例如：推廣血脂異常患者的風(fēng)險(xiǎn)分層管理，推動(dòng)智能化和數(shù)字化監(jiān)測(cè)體系。

華廣瑞特全方位智能血糖管理系統(tǒng)進(jìn)行院內(nèi)院外一體化發(fā)力，通過(guò)技術(shù)應(yīng)用與數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了血糖管理的全場(chǎng)景全流程覆蓋。

在院內(nèi)場(chǎng)景，瑞特通過(guò)血糖數(shù)據(jù)中心大屏展示，對(duì)每日各科室病患血糖情況一目了然，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)管理高低血糖患者，對(duì)于危急值進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)會(huì)診，為患者制定個(gè)體化方案、血糖控制目標(biāo)及隨訪計(jì)劃；使每位患者的血糖水平得到有效控制，以減少因糖代紊亂所致的相關(guān)疾病死亡率、感染等，縮短術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間。

這種模式下，可以節(jié)省有限的醫(yī)療資源，提高和延展醫(yī)生服務(wù)患者的品質(zhì)與效率，提升患者診療體驗(yàn)及滿意度，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程對(duì)糖尿病患者的持續(xù)照護(hù)和教育指導(dǎo)，使廣大患者獲益。

在院外場(chǎng)景，患者出院后，使用瑞特健康A(chǔ)pp或小程序與醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行綁定進(jìn)入照護(hù)區(qū)，患者居家使用瑞特血糖儀監(jiān)測(cè)血糖并同步傳輸至App/小程序，醫(yī)生便可以遠(yuǎn)程查看患者居家量測(cè)的血糖數(shù)據(jù)、及時(shí)掌握患者血糖波動(dòng)情況，在線提出隨訪建議，進(jìn)而對(duì)患者實(shí)行全病程的血糖管理。   

這樣以來(lái)，患者日常居家便可根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行科學(xué)化控糖，做到有效的血糖健康遠(yuǎn)程照護(hù)，以降低高血糖及其并發(fā)癥帶來(lái)的病亡風(fēng)險(xiǎn)。

多學(xué)科協(xié)作：打通科室壁壘，全院血糖管理一體化

藍(lán)皮書(shū)明確臨床醫(yī)生作為慢病管理“主力軍”的角色，要求其更新知識(shí)體系并加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，例如在高血壓、糖尿病等疾病中推動(dòng)“三高共管”（高血壓、高血糖、高血脂）。

這意味著，醫(yī)院內(nèi)部必須打破傳統(tǒng)醫(yī)療壁壘，整合多學(xué)科醫(yī)療資源，從而為慢病患者提供快速、高效、綜合的診療方案。在這方面，瑞特通過(guò)全院血糖管理一體化的頂層設(shè)計(jì)，打通科室間的數(shù)據(jù)孤島壁壘，建立以內(nèi)分泌科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式，實(shí)現(xiàn)內(nèi)分泌科和非內(nèi)分泌科血糖管理的無(wú)縫銜接。

以“虛擬病房”為例。瑞特全方位智能血糖管理系統(tǒng)利用信息化技術(shù)，結(jié)合院內(nèi)住院患者信息管理系統(tǒng)及血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，讓內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師和護(hù)士可通過(guò)管理系統(tǒng)及時(shí)、動(dòng)態(tài)了解患者血糖波動(dòng)情況，將患者的精準(zhǔn)控糖與高度信息化管理相互結(jié)合，使院內(nèi)任一科室血糖異?；颊叨寄芗皶r(shí)有效接受糖尿病教育、監(jiān)測(cè)及治療方案。

未來(lái)，相信以“瑞特模式”為代表的智能血糖管理解決方案會(huì)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用和實(shí)踐，造福數(shù)以億計(jì)的糖尿病患者乃至更廣泛的慢性病患者群體，為推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略貢獻(xiàn)力量。